Хистеросалпингография

Доказване проходимост на маточните тръби 

 

Основен метод за доказване проходимостта на маточните тръби, е хистеросалпингографията (рентгенова снимка с контрастно вещество на маточната кухина и маточните тръби). Това е инструментален метод, който се извършва с т.н. апарат на Шулце. Периодът е между 6 и 11 ден от началото на менструалния цикъл, т.е. това е времето, след края на кървенето и преди наличието на евентуална овулация. Има логическа причина диагностичното изследване да се прави точно в този период. Тогава  е най-малко вероятно да е настъпила вече бременност, при жени с редовен менструален цикъл. Ако цикълът е нередовен, трябва да се направи тест за бременност, преди манипулацията. Евентуална ранна бременност непременно ще бъде унищожена, още преди да е била диагностицирана при изпълнението на тази процедура.

Необходимо е да бъдат в норма стойностите на СУЕ -под 14 мм (скорост на утаяване на еритроцитите). Като контрастно вещество се използва Урографин, 20 мл. или Истеропак 20 мл. и др. 20 мин преди манипулацията, на пациентката се поставя премедикация (подготвителна инжекция) с Атропин 1 мг + Но-Шпа 2-4 мл. мускулно + Диазепам 10 мг мускулно. Манипулацията се извършва при празен пикочен мехур. В рентгенологичния кабинет, жената се поставя на масата и се прави гинекологичен преглед-вагинално туше, за ориентация положението на маточната шийка, матката, маточните тръби и яйчниците. Следва поставянето на спекулум във влагалището и апарата на Шулце в канала на маточната шийка. Там той се закрепва добре, за да не позволява на контрастната материя да изтича навън, а да я насочи към маточната кухина и от там към маточните тръби.

Започва инжектирането на контрастната материя в маточната кухина.Следи се за реакцията на пациентката. При много силна болка се спира, изчаква се (за да се преодолее евентуален спазъм на тръбите) и се опитва пак. Целта е да се инжектират поне 10-12 мл контраст.

-прави се първата рентгенова снимка. Изчаква се да се прояви снимката и се оглежда;

-при разстилане на контрастното вещество около свободния край на едната или двете тръби, се инжектира и останалото количество контраст и се прави втора рентгенография;

-ако на първата снимка се види, че не излиза контраст извън кухината на матката, много внимателно се опитва отново, за да се установи дали не се дължи на спазъм на маточния край на тръбите (началото им). Това обикновено е прудружено със силна болка. В този момент гинекологът трябва да вземе решение дали да настоява още или да спре. След още 1-2 неуспешни опита да се продължи процедурата и болката е много силна, инжектирането на контрастното вещество спира. Тогава, явно се касае за непроходимост на маточните тръби в техния начален край, там, където са свързани с маточната кухина. Това е доказателствено документирано изследване, което определя посоката на лечебно-диагностичния процес и насочва към ин витро оплождане.

Независимо от всичко, пак трябва да се има впредвид факта, че е възможно да не се преодолее евентуален спазъм на това място на маточните тръби. Тогава, ако възрастта на жената позволява и като се обсъди ситуацията с двамата партньори е препоръчително да се изчака 2-3 месеца. Съветът на лекаря трябва да бъде за редовен полов живот, най-вече в дните на очакваната или измервана овулация. Ако и след това не се получи бременност, се взема решение за ин витро оплождане като метод, без алтернатива.

Запушването на маточните тръби може да бъде в техния свободен край, там където те се допират до яйчниците, перитонеума и червата в коремната кухина. Там отворът е няколко пъти по-голям отколкото в другия край. Обикновено там се появяват мрежовидни сраствания от хламидийна или друга инфекция. Ако тези сраствания са нежни, скоро образувани, те могат да бъдат разкъсани с преминаващата контрастна материя и тръбите да се отпушат. Това е и хубаво и лощо. Ако няма инфектиране на вътрешната повърхност на тръбите, те стават функционални и при наличие на овулация и нормални показатели на спермограмата, при редовен полов живот в следващите 6 месеца бременност може да се получи.

Но ако има инфектиране и вътре в тръбите и е нарушена мобилната им система, малките отвори които се получват след ХСГ, могат да пропуснат яйцеклетка идваща от овулиралия яйчник. Вътре в тръбата тя може да бъде оплодена от идващите откъм матката сперамтозоиди, но така получения ембрион няма да може да бъде придвижен към маточната кухина. Той ще си остане в тръбата, където ще се имплантира и ще даде началото на много опасното за живота на жената състояние, наречено извънматочна бременност.

Затова лекуващият лекар е човекът, който най-точно може да прецени вероятността от последващте събития и да даде на пациентите най-добрия съвет за по-нататъшни действия за реализиране на нормална бременност.

Маточните тръби се считат за проходими, когато контрастната материя се излее изцяло в коремната кухина по много характерен облаковиден начин. Обикновено манипулацията тогава протича с незначителна болка, както при една по-болезнена менструация.

 

Другият метод, по който се доказва или отхвърля проходимост на маточните тръби е лапароскопията. Тя е ценен диагностично-лечебен метод и за доказване и оперативно лечение на ендометриоза, която има 30% дял като причина за стерилитета при жената. Освен това тя е средство на избор при премахване на нелечими по консервативен начин яйчникови кисти и т.н. хидросалпингси. Това са задраво запушени в сободния си край маточни тръби, в които тлее или активно работи инфекция и образува течност вътре в тях. Тръбите се превръщат в „торбички” с характерна неправилно-овална форма. Те не само че изцяло са изгубили функцията си в репродуктивния процес, но са и опасно огнище на инфекция, засягащо целия организъм. Точно такива болестно променени тръби трябва да бъдат отстранени задължително преди ин витро процедура.

 

Лапароскопията е микрохирургичен метод, протичащ с минимално кръвотечение. Провежда се в операционна зала, под пълна упойка, с елегантна малка видеокамера, поставена през пъпа. На ТВ екран в нормална големина и естествени цветове се виждат всички структури на репродуктивния апарат, заедно с прилежащите органи на пикочната с/ма и дебелото черво (също така задължително се оглеждат и всички останали органи в коремната кухина).

Оглежда се щателно всяка гънка между матката, пикочния мехур, дебелото черво, маточните тръби, яйчниците и околния перитонеум и връзките между тях. Търсят се точковидни или по-големи виолетово-червени петънца - ендометриозни огнища. Ако се забележат такива, се взима биопсичен материал от тях за хистологично изследване. Ако има задържани фоликули до 30 мм те се пробождат, ако са по-големи (това са вече кисти на яйчника) се изрязват и материалът се изпраща за хистология. Ако не се открият патологични отклонения, се пристъпва към хромопертубация – проверката за проходимост на тръбите по време на лапароскопията.

Хромопертубацията се прави с метиленово синьо багрило, което се въвежда през предварително фиксирания към маточната шийка апарат на Шулце (след като жената бъде въведена в упойка). Багрилото се инжектира през маточната шийка по същия начин, както се прави рентгеновото изследване с контрастната материя (ХСГ) При проходимост на маточните тръби, багрилото с мастилен цвят, изтича през ампуларните (свободните) краища на тръбите и багри околните тъкани. При липса на проходимост, ако са запушени ампуларните краища, се виждат изпълнените със синя течност маточни тръби, като хидросалпинкси. Ако запушването е на по-ниско ниво, това се вижда като стоп на багрилото до съответния участък. Ако не се види изобщо да прозира синьо, явно багрилото остава в кухината на матката и тогава се касае за запушване на тръбите в началната им част, на мястото, където те излизат от матката.

Диагнозата непроходими маточни тръбинезависимо в кой участък е тя, решава проблема с избора на метод за лечение. Тук като средство на избор, без алтернатива се явява ин витро оплождането с различните му варианти.

 

Хидротубация под ултразвуков контрол (ХУЗК, HUSC). Това е алтернативен метод за доказване или отхвърляне проходимостта на маточните тръби. Предпочита се предимно при пациентки, които са алергични към контрастните вещества, използвани при хистеросалпингографията (ХСГ, HSG), при наскоро направена ХСГ, която не съдържа категорична информация или при изрично нежелание на жената да направи ХСГ.

Извършва се в амбулаторни условия след края на една менструация, до 11 ден от началото на цикъла. Изследва се РУЕ и само при стойности под 14 мм. се допуска извършването на процедурата. Пациентката попълва формуляр в който се съдържа пълна и достъпна информация за нея. ½ час преди започването се поставя мускулно премедикация (Но-шпа; Атропин, евентуално по преценка Диазепам.)

Препоръчва се щателен генитален тоалет, който жената трябва да си направи у дома (това важи за всички оперативни гинекологични процедури). Гинекологът е с измити както за операция ръце и стерилни ръкавици. Жената ляга на гинекологичния стол, почиства се кожата на външните и гениталии и във влагалището се въвежда спекулум. Почиства се добре маточната шийка и цялото влагалище с топла йодова вода. Обтрива се външния отвор на цервикалния канал с йод. Фолиев, двупътен балон катетър с диаметър = 2 мм се въвежда в цервикалния канал (канала на маточната шийка) и маточната кухина. Придържа се внимателно там, за да не се движи назад, с помощта на дълга стерилна пинцета. Акушерката, в стерилно облекло вкарва 3 мл физиологичен разтвор в балончето на катетъра. Операторът издърпва леко катетъра, за да е сигурен, че балончето е фиксирано добре в кухината на матката и запушва плътно вътрешния отвор на цервикалния канал. Изважда се спекулума от влагалището. В другата магистрала на катетъра се фиксира със специален наконечник първата 20 мл. спринцовка, която съдържа 20 мл. физ.р-р и 160 мг. Gentamycin.

Във влагалището се въвежда вагиналния трансдюсер подговен предварително по следния начин: Потопен в дезинфекционен разтвор (Deconeхпрестоява 30-40 мин. Облича се в стерилен ръкав с маншет, който покрива кабела на трансдюсера на 1 м. дължина. Поставя се предварително автоклавиран презерватив, специален за целта, с поставен в него гел за ехография. При въвеждането на вагиналния трансдюсер трябва да се визуализира матката с фиксираното в нея балонче: първо в надлъжен скен (страничен изглед), за да се визуализира матката в профил по цялата и дължина. След това е задължително да се визуализира Cavum Douglasi (пространството зад матката) и да се види дали в него няма течност. Във всеки един момент, когато гинекологът иска да документира картината, акушерка, която седи пред компютъра прави моментни снимки.

Операционната акушерка започва въвеждането на разтвора с антибиотика. Наблюдава се разширяване на маточната кухина около балончето и се вижда как течността се отправя към отворите на тръбите. В този момент е добре трансдюсерът да се завърти така около надлъжната си ос, че да визуализира дъното на матката в анфас. Тогава се визуализират отворите и на двете тръби, вижда се как се разширяват фуниевидно и се вижда как течността преминава към маточните тръби. Ако няма запушване този процес тече гладко и безболезнено. Аплицират се още 40 сс фозиологичен р-р – без антибиотик. Поглежда се към Дъгласовото пространство. Ако няма сраствания около ампулите на тръбите и е налице проходимост, течността се вижда веднага, в „Дъгласа” и формира анехогенни (черни) сенки с неправилна форма и размери 30-50 мм.

Ако има запушване, болката при аплицирането на течноста е силна. Ако запушването е на границата матка – маточна тръба (началото на тръбата) течността раздува маточната кухина и не преминава през отворите. Ако преминава през отворите (едностранно или двустранно), тогава е налице ампуларно запушване и се формира, пак едностранно или двустранно хидросалпингс (тръбите се пълнят с течност и не я пропускат в коремната кухина).

След като са огледани матката и тръбите от различни ъгли и показателните образи са заснети на серийни снимки, течността от балончето се аспирира и катетърът свободно излиза от маточната кухина, покрай трансдюсера (вагиналната сонда на ултразвуковия апарат). Оглежда се още веднъж добре матката, тръбите, яйчниците и пространството около тях. Ако има растящ доминантен фоликул (късна фоликуларна-ранна овулаторна фаза) в един от двата яйчника, непременно се заснема и той. Изважда се трансдюсера, почиства се маточната шийка с йод и с това процедурата приключва. Изписва се профилактично широкоспектърен антибиотик за 3-5 дни. Уточнява се по-нататъшната стратегия на лечнието при жената и мъжа.

 

 

 

 

 

 

Още