Индукция на овулацията

  • При липса на овулация у жени, които нямат поликистоза на яйчниците, <36 години и стойности на ФСХ < 10 mIU/ml

Назначава се от 3-7 (4-8, 5-9) ден от началото на месечния цикъл Кломифен 50 мг, 2х1 таблетки дневно. При първата индукция на 9,10 и 11 ден се изследват ЛХ и ФСХ.

Ако съотношението ЛХ : ФСХ > 3:1 или ФСХ или ЛХ са над 10 mIU/ml, прогнозата е лоша, бременност не се очаква и в следващ цикъл се преминава към друг вид лечение.

В настоящия цикъл се започва изследване на ЛХ в урината (тест лентички за овулация) не по-рано от 12-я ден. Понякога се появява ранен пик на ЛХ, който е фалшиво-положителен тест за бременност, особено ако се направи до 4-ден от последната доза Кломифен. На пациентката се обяснява, че чертичката може да не бъде така ясна както в цикъл без приложено лечение. Наситено оцветена лентичка, колкото контролата, обаче, може да се счита за положителен тест за бременност.

Ако няма позитивиране на теста до 16 ден на цикъла, се извършва ултразвуково изследване за да се види:

1. Липсва ли овулация?

2. Има ли адекватно нарастване на фолукул (диаметър над 20 мм)?

3. Адекватно ли се развива маточната лигавица?

( > 6 мм при зрял 20 милиметров фоликул)

Ако има адекватно нарастнали фоликул и маточна лигавица тогава се назначава ЧХГ хормон за отключване на овулацията. По този начин се намалява и анти-естрогенния ефект на Кломифена за следващи цикли.

Ако растежът на фоликула и маточната лигавица е неадекватен, тогава в следващия цикъл се увеличава дозата на 2х100 мг. Ако и при тази доза не се получи необходимата реакция, този вид лечение едва ли ще има успех. Препоръчва се приложение на инжекционни препарати.

За тези пациенти, при които има противоречиви резултати при ултра-звуково изследване (много често явление), се препоръчва следното:

  • В случаите, когато има фоликул 20 мм и маточна лигавица (ендометриум) 6 мм или по-малко се изследва нивото на Естрадиола.

  • Ако се види 14-18 мм фолокул с лигавица 6 мм или повече, може да се изчисли растеж на фоликула по 2-3 мм на ден и да се постави ЧХГ 10 000 Е след 1-2 дни.

 

Задоволителна овулация може да се докаже с изследване на сутрешен Прогестерон на гладно при стойности над 10 нг/мл. Тази схема се повтаря не повече от 3 пъти, преди да се премине към друг вид лечение. Ако не се получи зачатие се назначава вътрематочна инсеминация 24 часа след ЛХ пик (най-високи стойности на хормона, около 90mIU/ml) или 36-42 часа след приложението на ЧХГ.



  • Ановулация при поликистоза на яйчниците



  • Жени при които има доказателство за поликистоза

Такива пациентки се лекуват най-успешно с Метформин, в съчетание с ниско калорична диета и физически упражнения. Ако Метформинът не се понася добре, и не се получи регулиране на менструалния цикъл в рамките на 3-6 месеца, се започва ниско дозова индукция с Кломифен, Летрозол или инжекционен препарат.

Подходящи за лечение с Метформин (Глитазон или комбинация) са жени с 8 или по-малко от 8 менструални цикъла за година и едно от следните обстоятелства:

1. Не реагира на лечение с Кломифен или Летрозол

2. Бързодействащ инсулин над 10 mIU/ml

3. Високи нива на андрогените

4. Acantozisnigricans (Акантозис нигриканс - специфично кафяво оцветяване в областта на тила и врата)

5. Фамилна анамнеза за диабет

6. Поликистозна структура на яйчниците при УЗ изследване

7. Високи липидни нива или други признаци на метаболитен синдром

Метформинът се назначава по 500 мг на ден по време на ядене и се увеличава до 2х500 мг дневно през втората седмица.

През 3-та седмица се увеличава на 3х500 мг. дневно. След още 1 седмица ако така назначенoто се понася добре дозата се увеличава на 850 мг. 2 пъти дневно.

Предварително трябва да бъде изследвано нивото на кръвната урея, креатининът и чернодробния ензим АЛАТ.

Пациентите трябва да преустановят лечението 48 часа преди операция и контрастно рентгеново изследване. Възобновява се 3 дни след това.

Поддържа се карта за базалната температура и се обсъжда на 3 месеца. Ако се отбележи покачване на температурата над 37 градуса за повече от 16 дни се прави тест за бременност.

Метформинът продължава до 12-та гестационна седмица. Той може да намали вероятността от спонтанен аборт през първите 3 месеца на бременността.

Ако цикълът на жената не се регулира за 3 месечно лечениие се обсъжда продължаването на терапията още 3 месеца, като може да се премине на Пиоглитазон или Рестиглитазон, Летрозол, дрилинг на яйчниците или ниско дозов инжекционен препарат. При нормални нива на АЛАТ може да се започне лечение с Актоплусмет 15/500 мг 2 пъти дневно или Актос 15-20 мг дн.



  • Пациенти с поликистозна хиперандрогенемия (наднормено съдържание на мъжки полови хормони в женския организъм), подготвящи се за лапароскопия

По време на лапароскопията може да се направи дрилинг на яйчниците: малките фоликуларни кисти се аспирират, като се правят по 10-12 пункционни отвърстия за яйчник. Използва се монополарна игла с режещо напрежение 15-20 вата. За да се избегнат проблеми с хемостазата (кръвосъсирването), трябва да се внимава да не се пунктира жълтото тяло.

Овулация се наблюдава в 50-60%от случаите с бременности до 50%.Благоприятният ефект не е дълготраен. След 6 месеца абнормният андрогенен яйчников хормонален фон обикновено се възвръща. Образуват се и сраствания, особено ако се реши да не се използва хидроперитонеум. Това лечение е категорично по-малко ефикасно при пушачки.



  • Ановулация с показания >36 год, ФСХ<10 mIU/ml

При тази група ще бъде уместно да се направи разширена консултация и да се започне с инжекционни препарати. Разширената консултация включва обсъждането предимствата на асистираните технологии и вземане на решение, без да се губи излишно време.



  • Хипоталамична хипогонадотропна аменорея (липса на менструация поради недостиг на хипоталамичните хормони- GnRH ).

Хипоталамусът е жлеза с вътрешна секреция над нивото на хипофизата, регулатор на хипофизата и други по-ниско стоящи жлези с вътрешна секреция. Пациентите с ниски или липсващи нива на хипоталамични хормони не реагират на провокация с Прогестеронза получаване на менструация, липсва цервикална слуз (в маточната шийка).Теглото им е < 45 кг, бягат над 48 км в седмицата или тренират аеробика повече от 3 часа на седмица). Тук Кломифен (Летрозол ) не могат да помогнат. Алтернативен метод за индукция на овулацията е приложението на Налтрексон (Оpioidantagonist) 50 мг дн, помпа с гонадотропин-рилизинг хормон (GnRH) или ниски дози инжекционни гонадотропини (хипофизарни хормони).



  • Хиперпролактинемия

Пациентите които имат симптоматика (липса на менструация и изтичане на секрет от гръдните жлези) или Пролактинът е над 40 нг/мл подлежат на изследване ядрено-магнитен резонанс (ЯМР). Подтискането на този хормон започва с Парлодел 1,25 мг (1/2 табл) за 1 седмица. През втората седмица дозата се качва на 2х1/2 табл. Трета седмица – 2,5 мг преди лягане и 1,25 мг сутрин и през четвъртата седмица 2,5 мг се приемат 2х дневно.

Контролно изследване на пролактина се прави сутрин на гладно, 1 седмица след като е достигната пълната доза. Ако не се наблюдава нормализиране на Пролактиновото ниво може дозата да се покачи на 3х2,5 мг, тъй като явно пациентката понася добре големите дози.

Страничните ефекти се проявяват с:

  • падане на кръвното наляганепри изправено положение (ортостатична хипотенсия)

  • замайване и стомашно чревен дискомфорт.

Временно занижаване на дозата или вагиналната употреба на таблетките премахва тази симптоматика (при вагиално приложение дозата трябва да се удвои).

Достинекс 0,5 мг (1/2 табл) също може да се използва 2 пъти седмично и след 2-3 седмици да се повиши на 1 табл (1 мг) 2х седмично. Ако след 2-3 месеца, когато се нормализират пролактиновите нива, не се възстанови менструацията и не се достигне покачване на базалната температура и овулация, може да се започне индукция с Кломифен цитрат (Кломид, Кломифен), Летрозол (Фемара).



 

Още